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《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》出臺 醫療服務形態將持續變革

欄目:行業新聞 發布時間:2019-11-04
在10月23日《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》發布之后,有關DRG試點的規則終于明晰,分組、權重、費率和支付標準、結算細則和監管這五個部分是規則的核心。

在10月23日《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》發布之后,有關DRG試點的規則終于明晰,分組、權重、費率和支付標準、結算細則和監管這五個部分是規則的核心。對于市場來說,更好的理解規則并依據規則來做好應對策略是關鍵。

首先,分組的主要原則是確立了376個ADRG(核心DRG)組這一模式,允許在ADRG之下再進行細分。這主要是考慮中國各地差距較大,如果直接推出全國覆蓋的DRG分組,可能會對部分地區形成沖擊。規則對細分的方法做了較為詳細的規定,主要是從變異系數、個體特征和疾病嚴重程度等三方面來考慮。未來各省在此基礎上推出的DRG分組及結合地方費率確定的最后醫保支付標準也將不同。但有了基準的核心DRG將使得各自的偏差不至于過大。隨著試點的推進,根據實踐的結果,細分DRG的方法可能會有持續的調整。

隨著DRG的實施,分組模式將促進醫院作出更多的應對,從而對支付方也帶來了一定的考驗。比如德國在實施DRG之后,患者臨床診治復雜程度PCCL(Patient's Clinical Complexity Level)上,從FFS到PPS有個巨大的躍升。躍升的主要原因并不是醫院收治的病人更為復雜,而是在原先按項目付費的前提下,醫保是按床日付費,PCCL的重要性較低,特別是二級診斷只是作為附加治療收費的形式出現。但在DRG支付下,由于PCCL作為并發癥嚴重程度的主要指標,醫院有動力大力推高其得分,以提升DRG的成本權重,從而獲得更多的報銷金額。

其次,在權重的調整上,改革的趨勢是循序漸進,逐步扭轉不正常的醫療服務模式。當前中國醫療服務的藥品耗材比例過大,盡管經歷了取消藥品加成和藥占比的考核,但藥品加上檢查和衛生材料的費用仍然占據高位,尤其近年來高等級醫院通過衛生材料收入彌補藥品收入下降。

公立三級醫院自2013年到2017年衛生材料占收入比例明顯上升,從2013年11%上升到2017年14%,是各級別醫院中最高的。二級醫院和一級醫院分別只有7%和3%。且三級醫院在藥占比下降的市場環境下,衛生耗材占比不斷攀升,這一方面提示三級醫院進行了更多復雜的治療,一方面也提示大型醫院在藥品收入收到限制的情況下,會轉向其他更能創造高收入的方面,而衛生材料就是其中一個重要方面。

為了減小改革的阻力,目前DRG的權重數據來源主要是采取歷史數據法,而非成本作業法。歷史數據法是根據之前一定時期內(3年)的醫保和個人自費作為參考依據,而不考慮這樣的開支是否合理。成本作業法是根據臨床路徑來測算每一個病組所需的成本。采取歷史數據法是因為中國的醫療服務真實價格長期被壓低,這導致醫療服務長期附著于產品之上,這最終導致了醫療服務價格失真。將產品和服務價格打包統一計算是承認了過往的醫療服務價值低估問題,不僅減少了改革的阻力也為未來的按照成本作業奠定了基礎。

歷史數據法雖然有助于DRG工具的快速推廣,但產品因素從醫療服務中逐步剝離出去則是改革最終的目標。主要的方法是通過在試點推進的過程中進行成本權重的調整,在地方有效實施一段時間之后最終形成醫療服務的醫保支付價。權重調整的方法主要分為三種:第一是資源消耗的方式,通過對醫療、護理、醫技、藥品與耗材、管理這五類的實際成本進行調整。第二是增加診治難度大、醫療風險高的DRG組權重。DRG實施之后,由于高風險組消耗資源較大,可能對醫院的成本產生沖擊,醫院對危重病人踢皮球的事情時有發生,壓低低風險組的權重是各國推行DRG的慣例。第三是根據醫保目標進行調整,從?;镜慕嵌瘸霭l,同樣是要求提高急重癥的權重和降低低技術含量疾病的權重。

再次,在費率測算上是根據總額預算。DRG實施之后,醫院為了控制成本,往往讓病人提前出院,這導致再入院率的上升,特別是為了滿足某個分組的費用上限,往往讓病人出院后再入院,這降低了DRG在控費上的效果。而總額預算限制了醫院如此操作的空間,由于實行了總額控制這一封頂的做法,醫院通過讓病人反復入院獲取更多的收益只會擠壓到其他收益,得不償失。而且,部分國家不僅對醫院實行總額預算,對部分病種和服務也實行總額控制,這種細化的總額在一定程度上降低了DRG實施中的弱點。

不過,由于缺乏30天和90天再入院率的考核,現階段部分醫院仍然可通過轉院等方式來規避政策。隨著未來實施結果評估的細化,組合支付模式將是未來發展的趨勢。當然,由于技術發展和醫療通脹,DRG費率的調整也是在所難免,在滿足總額的前提下,對測算差異過大(超過5%)的費率需及時進行調整。

同時,對于結算細則,規則也明確了“精神病患者、住院時間超過60天的長期住院患者、定額補助的住院分娩患者、日間手術等”不在DRG結算的范圍內。但對于不入組病例,醫保將進行嚴格考核,主要針對“未入組病例、極高費用病例、極低費用病例、低住院時間病例”。監管的主要目的是為了防止規避DRG結算,尤其是對未入組病例和極高費用病例,規定了“費用超高結算人次不得超出當期本院出院人次5%,如超過5%,則按照住院總費用高于DRG支付標準的差額從高到低進行排序,取排序在前5%的人次所對應的費用按項目付費方式結算”。

對醫院來說,一旦進入DRG支付,試圖規避支付改革并不現實,因為“按月考核按項目付費的患者數,不得超過總出院人次的3%”。如何積極應對才是醫院的主要出路。

最后,對醫院實施DRG的監管將是對制度實施的影響和逐步完善至關重要,考核主要分為八個部分:組織管理和制度建設、病案質量、醫療服務能力、醫療行為、醫療質量、資源效率、費用控制和患者滿意度等。其中尤其注意的是對醫療質量的考核,“入出院診斷符合率、30天內返住率、院內感染發生率和平均住院日等”。雖然并未作為獎懲指標,但30天內返住率已經列入考核指標,這意味著政策已經注意到可能出現的影響。

總體來看,DRG的發展將大大改變國內醫療服務的基本形態,但這一過程至少需要5-10年的時間,而且期間的標準和各地實踐案例仍然存在反復博弈的過程。但在醫保資金長期吃緊的前提下,DRG這一精細化管理工具的實施將是不可逆的,也將推動中國醫療支付和服務真正上一個新的臺階。


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